南通市推出惠民商业补充医疗保险“医保南通保”

2021-05-21 14:42:46 来源：

296元享一年百万保额，参保不限年龄不限既往症

年龄病史无限制，自付自费皆可报，一年花296元就可享受五项保险责任。保额高达401万。5月20日，这一由政府指导、利民惠民、广泛覆盖、保障有效的南通市惠民商业补充医疗保险——“医保南通保”正式上线。

即日起至7月31日，我市基本医保参保人员可对“医保南通保”进行了解并选择投保，2021年8月1日起保险生效，保障期一年。

开发商业补充保险，完善医疗保障制度体系

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中共江苏省委 江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（苏发〔2021〕5号）明确提出，“加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。

我市自1996年5月被列为全国第二批医疗保险制度改革试点城市以来，经过20多年的改革和实践，医疗保障制度体系不断发展和完善。全市基本医疗保险参保730万人，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例分别达85.2%和73.83%。但对患病群众来说，医保目录范围内经报销后个人负担的医疗费用、医保目录范围外自费医疗费用，还有较大比例，还需要通过多层次医疗保障来减轻。

因此，为让补充医疗保险充分发挥实效，我市根据国家和省的有关部署和要求，积极推进由政府指导、市场运行的惠民商业补充医疗保险，引导保险公司开发“不限健康状况、不限年龄、不限药品目录、保本微利”的产品。市医保局会同市民政局、财政局、农业农村局、卫健委、总工会、慈善总会、税务局、银保监南通分局等九部门，联合推出“医保南通保”，满足群众多层次多元化需求，实现基本医疗保险与商业补充医疗保险的无缝衔接，有效提升医疗保障水平，进一步健全多层次医疗保障体系，让人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

全面覆盖高额保障，极大减轻群众医药负担

“医保南通保”接受全市所有基本医疗保险参保人的投保，包括职工医保和居民医保参保人，不限年龄、不限既往病症，均可参保“医保南通保”。而且，职工医保参保人员还可使用医保个人账户历年结余的70%，为自己和配偶、子女、父母及配偶的父母购买“医保南通保”，实时划扣支付。

在保障责任方面，“医保南通保”做到了与基本医保充分衔接，参保人员住院产生的政策范围内个人自付、政策范围外住院自费医疗费用以及非住院期间发生的15种政策范围外特定高额肿瘤药品费用均可得到有效保障。具体的待遇标准为，在保险期内，被保险人在医保定点医疗机构住院所产生费用经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇补偿后的个人承担部分，按次扣除8000元免赔额后，赔付比例为70%，年度保额为100万元；医保政策范围外的自费费用，按次扣除8000元免赔额后，赔付比例为70%，年度保额为100万元。其中，对于10种既往症人员（见下表1）（如原患有恶性肿瘤、肾功能不全等），赔付比例为50%，年度保额为50万元。非住院期间发生15种医保范围外高额特定肿瘤靶向用药和免疫治疗药品（见下表2）（覆盖肺癌、胃癌、乳腺癌、淋巴癌、肝癌等恶性肿瘤疾病）的费用，经过基本医疗保险、大病保险、医疗救助待遇补偿后个人承担的部分，扣除1万元免赔额后，赔付比例70%，年度保额为100万元。其中，对于10种既往症人员，赔付比例50%，年度保额为50万元。

作为多层次保障体系的有效补充，“医保南通保”还可为首次确诊重度恶性肿瘤的参保人员提供1万元恶性肿瘤补偿金；为首次确诊10种罕见病（见下表3）的参保人员经基本医保等途径补偿后剩余医疗费用（含医保目录内外，住院、门急诊、门特门慢等），在按年扣除1万元免赔额后，赔付比例70%，年度保额为100万元，减轻恶性肿瘤、罕见病患者沉重的医疗费用负担，解除家庭的后顾之忧。此外，参保人员另可获得上海28家三甲医院副主任医师以上专家推荐和门诊预约、重大疾病住院康养服务、特定高额药品配送及直付等9种增值健康管理服务。

目前，国内一些城市的商业健康保险产品，保费在100元左右，但免赔额在20000元左右，经系统分析，参保人员实际享受率并不高。“医保南通保”次免赔额为8000元，参保人员实际享受率可大幅提高，且理赔也很方便，参保人员出院时，在基本医疗保险、大病保险、医疗救助结算后的自付和自费部分，直接进入“医保南通保”系统“一站式”自动结算，将在很大程度上缓解参保人员因病致贫、医疗负担重的问题。

政府指导企业参与，筑牢江海儿女健康防线

为确保项目运行基本平稳且可持续，在市委市政府的指导下，医保部门会同相关部门制定了一系列惠民措施，积极支持市民参保“医保南通保”。

“医保南通保”作为惠民产品，由医保部门制定保障待遇，通过公开招标确定保费和承保公司。也因此，在招投标时就要求承保公司建立规范运作、保本微利为导向的运营机制，合理确定保费标准、保障水平，合理控制利润，若年度收支盈余超过10%，则下调下一年度保费标准或提高保障待遇。

经市政府同意，5月至7月，我市对全市企业职工医保缴费部分减半征收，受益企业8.45万家，预计将为企业减轻负担7亿元。通过此次阶段性减征职工医保费，进一步减轻企业负担，鼓励企业职工参保“医保南通保”，在基本医疗保障的基础上再增加一道保障网，增强企业凝聚力，提升员工归属感，共同为我市经济高质量发展提供坚实支撑和保障。根据国家有关政策规定，企业为在本企业任职或受雇的全体员工支付的补充医疗保险费，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，是可以税前列支的。同时，鼓励行业协会（商会）、慈善机构等组织为特定人群全额或定额购买“医保南通保”。

经公开招标，“医保南通保”由南通平安养老作为主承保，与南通太平洋寿险、南通太平洋产险、江苏泰康养老、南通阳光财险、南通利安人寿、南通紫金财险、南通中国人寿财险等商保公司组成共保体。8家专业的商业保险公司，通过协议明确各自权利义务、职责分工、保险责任等，保费统筹管理和赔付，实现共同承保并共担风险。

负责“医保南通保”运营服务和技术支持的广东轻松保保险经纪有限公司，作为深耕健康保障的互联网科技平台，将大数据、区块链等互联网技术运用到传统保险，为老百姓提供更高效、更透明、服务更好的产品，致力于提高民众的医疗保障率，已经获得了3000万家庭的信赖。轻松集团联合创始人于亮表示，他们将继续发挥科技优势，以“医保南通保，保障更美好”为目标，为南通百姓提供优质的服务，筑牢江海儿女的健康防线，助力打造多层次医保体系的“南通模式”。

市医疗保障局党组书记、局长张兵表示，在市委、市政府的坚强领导下，医保部门将持续完善多层次医疗保障体系，不断减轻群众就医负担，夯实民生保障基础，切实提升人民群众的幸福感、获得感和安全感。

撰稿/何家玉